Приглашаем в новую клинику в Гурьевске по адресу Краковский бульвар, 3

121-min.jpg

Гурьевск, ул. Цветочная 1А
Гурьевск, Краковский бульвар, дом 3, пом. 33

+7 909 791-90-03
+7 4012 31-25-03

Полис ОМС

Услуги по программе ОМС

Порядок и условия оказания услуг по ОМС. Правила и сроки госпитализации в дневной стационар центра

О перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний

О перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно

Об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи

Перечень лекарственных препаратов, применяемых при оказании бесплатной помощи по программе ОМС

Услуги по программе ОМС

1. В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным Законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон) и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»,   Законом Калининградской области от от 19 декабря 2017 года N 129 «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2018 год  и плановый период 2019 и 2020 годов », постановлениями Правительства Калининградской области от 25.01.2012 г. № 25 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области» (с изменениями и дополнениями), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18 ноября 2014 года № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» порядок организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов на территории Калининградской области регулируется вышеперечисленными нормативными актами федерального законодательства.

2. Порядок организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи  в Калининградской области  на 2018год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее - Порядок) устанавливает механизм финансового и организационного взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области с учетом особенностей территориальной Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

3. Порядок распространяется на все медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Калининградской области.

4. Для финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы ОМС, применяются следующие способы оплаты:
амбулаторной медицинской помощи:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц;

- в размере 1/12 годового объема финансирования, утвержденного Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области действующим с  « 01 » января 2018 года;

- за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), за условные единицы трудоемкости.

Оплата медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования осуществляется в амбулаторных медицинских организациях, поликлинических отделениях в составе больничных медицинских организаций любой формы собственности /за исключением стоматологических поликлиник и женских консультаций/, а также общих врачебных практиках. Далее по тексту эти организации и структурные подразделения именуются фондодержатели.

4) в дневных стационарах всех типов:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц;

- по пациенто-дням;

- по законченному случаю лечения.

Финансирование общих врачебных практик, работающих в структуре медицинских организаций, осуществляется на расчетный счет медицинских организаций по подушевому принципу за прикрепленное население. Учет расходов общих врачебных практик ведется раздельно от учета расходов медицинских организаций.

Размер подушевых нормативов финансирования для медицинских организаций – фондодержателей определяется в соответствии с «Методикой расчета подушевого норматива финансирования медицинских организаций – фондодержателей». Размер подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи и прочих видов медицинской помощи, нормативных затрат по видам медицинской помощи утверждается Тарифным соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2018 год (далее – Соглашение) действующим с 01 января 2018г.

6. Расчеты за оказанную прикрепившимся застрахованным гражданам первичную медико-санитарную помощь, стационарную медицинскую помощь в других медицинских организациях, расположенных на территории Калининградской области, осуществляются страховыми медицинскими организациями из средств фондодержателя:

1) за амбулаторную медицинскую помощь – по тарифу на амбулаторную медицинскую помощь врачебного посещения и посещения к среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный прием, по видам (лечебно-диагностическое, лечебно-диагностическое на дому, консультативный прием, профилактический прием, профилактический осмотр на дому (патронаж);

2) за стационарную медицинскую помощь – по тарифу на стационарную медицинскую помощь в разрезе уровней её оказания медицинскими организациями, по нозологиям в соответствии с МКБ – 10;

3) за медицинскую помощь в дневных стационарах - по утвержденному тарифу и числу проведенных пациенто-дней;

4) за амбулаторные операции, проводимые на базе амбулаторных медицинских учреждений, – по утвержденным тарифам;

5) за амбулаторную первичную медико-санитарную помощь по видам /лечебно-диагностическое посещение, консультативный прием/ больным, находящимся на лечении в противотуберкулезных санаториях, санаторно-курортных организациях по долечиванию (реабилитации) больных после стационарного лечения, а также проживающих в Домах ребенка, - по утвержденным тарифам;

6) за исследования в диагностических центрах и отделениях - по утвержденным тарифам стоимости исследований в диагностических центрах и отделениях.

7. Расчеты за оказанную прикрепившимся застрахованным гражданам первичную медико-санитарную помощь, стационарную медицинскую помощь в других медицинских организациях, расположенных на территории Калининградской области, не осуществляются из средств фондодержателей в следующих случаях:

1) за медицинскую помощь по социально- значимым заболеваниям, в том числе оказанную в противотуберкулезных санаториях;

2) за стоматологическую медицинскую помощь;

3) за медицинскую помощь, оказанную в следующих отделениях медицинских организаций – родильных, патологии беременных во время родов, интенсивной терапии и реанимации новорожденных, патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей, отделениях новорожденных (физиологических), радиологии и химиотерапии;

4) за медицинские услуги, оказанные в диагностическом центре ГАУ КО «Региональный перинатальный центр», ГБУЗ «Центр медицинской профилактики и реабилитации Калининградской области», Центрах здоровья, Домах (отделениях) сестринского ухода, хосписах;

5) за проведение заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа, за расходные материалы, применяемые при оперативных

вмешательствах в соответствии с перечнем и при проведении коронарографии, за медицинскую помощь, оказанную при долечивании (реабилитации) в санаториях

после стационарного лечения, за мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения);

6) за пребывание детей в Домах ребенка.

8. Фондодержатели ведут раздельный учет финансовых средств, поступивших по подушевому нормативу за прикрепленных застрахованных, и средств, поступивших в качестве оплаты медицинской помощи, оказанной пролеченным неприкреплённым больным с представлением ежемесячных реестров страховым медицинским организациям.

Фондодержатель формирует следующие реестры:

1) на оплату амбулаторных медицинских услуг - за пролеченных, прикрепленных к другим медицинским организациям; оплата данного вида реестров производится сверх подушевого норматива финансирования с последующими взаиморасчётами с медицинскими организациями по месту прикрепления пролеченных больных;

2) раздельно по видам медицинской помощи - за пролеченных больных из числа прикрепленных застрахованных и граждан, постоянно проживающих на территории и не имеющих полиса обязательного медицинского страхования.

При наличии в медицинской организации лицензии на виды работ (услуг), предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличии специалиста соответствующего профиля и выделенных в структуре учреждения коек для оказания данного вида медицинской помощи, реестры на оплату медицинской помощи формируются на основании прейскуранта нозологий данного профиля (например, реестры на оплату медицинской помощи, оказанной женщинам в хирургическом отделении на койках гинекологичекого профиля, при соблюдении вышеуказанных условий должны формироваться на основании прейскуранта стоимости гинекологического отделения).

Ежемесячно медицинские организации – Фондодержатели представляют реестры за оказанную медицинскую помощь в страховые медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинскойпомощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации на основании представленных документов принимают решение по оплате.

9. Направление прикрепленного застрахованного на получение необходимой ему амбулаторной, стационарной медицинской помощи, диагностических исследований осуществляется Фондодержателем, за исключением случаев оказания медицинской помощи по экстренным и неотложным показаниям.

12. Оплата медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области, осуществляется по полису, действующему на дату окончания лечения застрахованного лица.

13. Сумма средств подушевого норматива финансирования за прикрепленных застрахованных перечисляется на расчетный счет Фондодержателей страховыми медицинскими организациями за вычетом:

1) расходов на оплату стоимости медицинских услуг, оказанных прикрепленным застрахованным в соответствии с настоящим Порядком в других медицинских организациях;

2) сумм, не подлежащих оплате по результатам проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.


Порядок и условия оказания услуг по ОМС. Правила и сроки госпитализации в дневной стационар центра

Согласно Постановлению Правительства Калининградской области от 29.12.2018 г. № 805"О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" услуга оказывается ООО «Медицинский центр «ВиоМар» в рамках дневного стационара на основе лицензии на осуществление данной деятельности № ЛО-39-01-001933 от 09.06.2018г.

Данная услуга оказывается бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования при наличии полиса обязательного медицинского страхования в плановом порядке.

Медицинская помощь по экстренным показаниям в дневном стационаре не оказывается.

Получателями услуги являются физические лица, обратившиеся в дневной стационар за оказанием медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования

Срок предоставления услуги зависит от тяжести заболевания (диагноза), но не позднее 7 календарных дней после получения направления на госпитализацию в дневной стационар.

Для получения услуги заявителю необходимо предоставить:

  1. Документ, удостоверяющий личность (для предъявления): паспорт гражданина РФ; СНИЛС
  2. Полис обязательного медицинского страхования Российской Федерации.
  3. Направление лечащего врача.

Для получения услуги заявитель:

  • обращается на приём к заведующему отделением или врачу ДС для первичного осмотра;
  • предоставляет документы;
  • оформляется в ДС или получает мотивированный отказ;
  • соблюдает предписания и назначения врача;
  • посещает назначенные процедуры;
  • проходит назначенные клинико-диагностические обследования;
  • соблюдает режим ДС в соответствии с порядком, установленным главным врачом центра;
  • по окончанию лечения получает у лечащего врача выписку с дальнейшими рекомендациями.

Основания для отказа в приеме:

  • отсутствие полиса обязательного медицинского;
  • отсутствие документа, удостоверяющего личность.

Основания для отказа в предоставлении услуги:

  • наличие противопоказаний;
  • отсутствие показаний для дневного стационара;
  • отказ заявителя от лечения.

ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

На лечение в дневной стационар могут направляться следующие больные:

по организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии, и не требующие по состоянию своего здоровья круглосуточного наблюдения, использования лечебных средств, после применения, которых должно осуществляться врачебное наблюдение на протяжении определенного времени в связи с возможными неблагоприятными реакциями;
нуждающиеся во внутривенном капельном введении лекарственных средств.

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

В дневном стационаре противопоказано пребывание больных:

  • нуждающихся в круглосуточном врачебном наблюдении и медицинском уходе, парентеральном круглосуточном введении медикаментов; требующих постельного режима;
  • с частыми обострениями в ночное время до стабилизации состояния;
  • с резко ограниченными возможностями самостоятельного передвижения;
  • состояния, которые требуют строгого соблюдения диетического режима, и выполнить которые в условиях центра невозможно;
  • самочувствие и состояние, которые могут ухудшиться при нахождении на холодном воздухе, жаре по дороге в дневной стационар и домой.

ПРАВИЛА ВНУТРЕННЕГО РАСПОРЯДКА ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Пациент обязан:

  • заботиться о собственном здоровье, принимать своевременные меры по его сохранению, укреплению и восстановлению;
  • уважительно относиться к работникам здравоохранения и другим пациентам;
  • выполнять рекомендации медицинских работников, необходимые для реализации избранной тактики лечения, сотрудничать с медицинскими работниками при оказании медицинской помощи;
  • сообщать медицинским работникам о наличии у него заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека, а также соблюдать меры предосторожности при контактах с другими лицами;
  • информировать медицинских работников о ранее выявленных медицинских противопоказаниях к применению лекарственных средств, наследственных и перенесенных заболеваниях, об обращениях за медицинской помощью, а также об изменениях в состоянии здоровья;
  • соблюдать правила внутреннего распорядка поликлиники, бережно относиться к имуществу.

ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

Госпитализация производится в плановом порядке.

Пациент должен при себе иметь направление от врача на госпитализацию в дневной стационар.

План мероприятий по лечению (дату начала лечения, длительность курса лечения, методы обследования, время прихода и длительность пребывания в дневном стационаре и др.) больного в дневном стационаре определяет врач дневного стационара для каждого больного индивидуально.

В случае конфликтных ситуаций пациент имеет право обратиться в администрацию центра согласно графику приема граждан, утвержденному главным врачом поликлиники.